Contratos de Planos de Saúde - 5ª edição

sumário

Introdução

Capítulo 1

Direito Fundamental à Saúde na Ordem Jurídica Pátria

1.1 Precedentes dos direitos fundamentais: a internacionalização dos direitos humanos

1.1.1 Antecedentes históricos dos direitos humanos

1.1.2 Fase inicial da internacionalização dos direitos humanos

1.1.3 Internacionalização dos direitos humanos após a Segunda Guerra Mundial

1.2 Da institucionalização dos direitos fundamentais no Brasil

1.3 Saúde: direito fundamental por excelência

1.3.1 Delimitação conceitual da saúde

1.3.2 Do direito à saúde como direito fundamental na Constituição Federal de 1988

1.4 Direito à saúde e sua natureza social: a instituição da saúde privada

1.4.1 Classificação dos direitos fundamentais em face de sua multifuncionalidade

1.4.2 Direito social à saúde e planos privados de assistência à saúde

Capítulo 2

Contratos de Assistência Privada à Saúde

2.1 Desenvolvimento normativo dos contratos de assistência privada à saúde

2.1.1 Dos contratos de assistência privada à saúde antes da Constituição Federal de 1988

2.1.2 Do período entre a promulgação da Constituição Federal de 1988 e a edição da Lei nº 9.656/98: incidência do Código de Defesa do Consumidor

2.1.3 Dos contratos de plano de saúde após a edição da Lei nº 9.656/98 e a situação normativa atual

2.2 Do diálogo das fontes no âmbito da saúde privada

2.2.1 Da teoria do diálogo das fontes

2.2.2 Contratos de planos de saúde e diálogo das fontes

2.3 Conceito e espécies de planos privados de assistência à saúde

2.3.1 Quanto ao momento da contratação

2.3.2 Quanto ao regime da contratação

2.3.3 Quanto à cobertura assistencial contratada

2.4 Operadoras que podem ofertar planos de saúde

2.4.1 Administradora de benefícios

2.4.2 Cooperativa médica e odontológica

2.4.3 Autogestão

2.4.4 Medicina ou odontologia em grupo

2.4.5 Filantropia

2.4.6 Seguradora especializada em saúde

2.5 Conteúdo dos contratos de plano de saúde

2.5.1 Efeitos do modelo de contratação por adesão

2.5.2 Análise das cláusulas contratuais obrigatórias

2.6 Contratos de assistência privada à saúde e socialização do Direito Contratual: aspectos de ponderação e otimização

2.6.1 Da evolução principiológica da teoria contratual

2.6.2 Dos reflexos da teoria contratual social nos contratos de plano de saúde

Capítulo 3

Intervenção Judicial nos Contratos de Assistência Privada à Saúde

3.1 Da eficácia horizontal do direito fundamental à saúde

3.1.1 Eficácia horizontal dos direitos fundamentais

3.1.2 Eficácia do direito fundamental à saúde nos contratos de plano de saúde

3.2 Neoprocessualismo e o papel do Poder Judiciário na concretização dos direitos fundamentais

3.3 Cláusulas restritivas de direitos e abusividade: a proteção das legítimas expectativas dos usuários

3.4 Aspectos pontuais relativos à proteção do usuário de planos de saúde

3.4.1 Extensão e limites da cobertura contratual

a) Do tratamento clínico ou cirúrgico experimental e do fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados

a.1) Cobertura de uso off label de medicamentos com registro na ANVISA

a.2) Tratamento médico que emprega medicamento sem registro no país, produzido ou não no território nacional

a.3) Tratamento considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) ou pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO)

b) Dos procedimentos e tratamentos para fins estéticos

c) Da inseminação artificial

d) Do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar

e) Do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico

f) Dos tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes

g) Dos casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente

3.4.2 Planos de saúde e o rol de procedimentos da ANS: natureza taxativa ou exemplificativa?

3.4.3 Rol de doenças da CID/OMS: cobertura obrigatória pelo plano de saúde

3.4.4 Problemática das doenças preexistentes

3.4.5 Limitação de prazo de internação

3.4.6 Regramento das carências

a) Atendimentos de urgência e de emergência e o período de carência

b) Vedação à recontagem de carências

3.4.7 Qualidade da rede de prestadores de serviços médicos e o atendimento por profissionais não credenciados

3.4.8 Hipóteses de rescisão contratual

a) Da possibilidade de resilição unilateral do contrato de plano de saúde

b) Dos efeitos do inadimplemento pelos usuários e a possibilidade de resolução contratual

3.4.9 Direito do ex-empregado demitido ou aposentado de manter a sua condição de beneficiário do plano de saúde

3.4.10 Manutenção da qualidade de beneficiário durante o período de suspensão do contrato de trabalho

3.4.11 Situação dos dependentes na hipótese de morte do titular do contrato

3.4.12 Situação do cônjuge dependente do plano de saúde na hipótese de divórcio

3.4.13 Reajuste: valores e hipóteses de incidência

a) Reajuste em razão do aumento dos custos operacionais

b) Reajuste em razão da mudança de faixa etária do usuário

c) Reajuste em razão de revisão técnica e/ou em razão do aumento da sinistralidade

3.4.14 Plano de Saúde com Coparticipação

3.4.15 Internação em regime home care

3.4.16 Cobertura dos procedimentos de transplante

3.4.17 Cobertura dos tratamentos voltados às pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA)

3.4.18 Transexualidade, cirurgia de transgenitalização e os planos de saúde

3.4.19 Responsabilidade civil das operadoras de plano de saúde

3.4.20 Responsabilidade civil das administradoras de benefícios

3.4.21 Ressarcimento ao SUS pelas operadoras de plano de saúde

3.4.22 Do cabimento de tutela sumária satisfativa nas ações judiciais propostas em desfavor das operadoras de plano de saúde

a) Breves considerações acerca do instituto processual da tutela sumária satisfativa

a.1) Da tutela antecipada no Código de Processo Civil de 1973 (Lei nº 5.869/73)

a.2) Das tutelas de urgência e de evidência no Novo Código de Processo Civil (Lei nº 13.105/15)

b) Da concessão de tutela sumária satisfativa nas ações judiciais propostas pelos usuários em desfavor das operadoras

3.4.23 Impactos da Pandemia do Coronavírus (Covid-19) nos Contratos de Plano de Saúde

3.5 Intervenção judicial nos contratos de assistência privada à saúde: meio legítimo para a efetivação do direito à saúde no mercado de saúde suplementar

Considerações Finais

REFERÊNCIAS